El problema
El síndrome de estrés de la tibia medial (MTSS), también conocido como periostitis de tracción de la tibia medial, describe el dolor inducido por el ejercicio a lo largo del borde posteromedial de la tibia. La condición se conoce comúnmente como «Shin splints» y es una enfermedad familiar en los atletas y soldados donde afecta hasta 1/3 de esas poblaciones.
La condición afecta a los puntos de inserción vulnerables de la fascia tibial y los flexores profundos del tobillo a lo largo de la cresta tibial medial. Se cree que el MTSS es el resultado de la contracción excéntrica repetitiva de los flexores profundos durante la carrera, los saltos o la carga de impacto. La tracción repetitiva sobre la cresta tibial medial provoca tensión miofascial, inflamación del periostio y reacción de estrés óseo.
El gran problema
Las primeras teorías etiológicas se centraban en la tensión miofascial, pero las pruebas actuales demuestran que una reacción de estrés óseo es la causa más probable del MTSS. Las investigaciones sugieren que la periostitis por tracción puede ser un precursor inflamatorio de la fractura tibial por estrés. El estrés del ejercicio puede debilitar temporalmente el hueso. El hueso sano responde a este estrés remodelándose más densamente. Las reacciones de estrés se producen cuando la respuesta normal de remodelación adaptativa es incapaz de seguir el ritmo de las cargas de un entrenamiento excesivo, es decir, altas exigencias con tiempos de recuperación inadecuados. El insulto prolongado puede conducir a la fractura de estrés de la tibia, y muchos autores creen ahora que el MTSS y la fractura de estrés representan dos puntos diferentes a lo largo de un continuo de reacción de estrés óseo.
Diferenciación del diagnóstico
La presentación clínica del MTSS incluye un dolor vago y difuso sobre la tibia posteromedial media a distal. Los síntomas suelen empeorar con el esfuerzo, sobre todo al principio del entrenamiento. Al principio, los síntomas pueden remitir durante el entrenamiento, pero a medida que la enfermedad progresa (hacia la fractura por estrés), los síntomas pueden persistir durante toda la actividad o incluso en reposo. El dolor que persiste más de cinco minutos después de la actividad conlleva una mayor sospecha de fractura por estrés.
La evaluación clínica demuestra una sensibilidad difusa sobre el borde posteromedial de la tibia. El estrés prolongado puede generar una reacción del periostio detectable como una sensación «áspera» o «desigual» a la palpación. La sensibilidad del MTSS debe abarcar al menos 5 cm del borde tibial. Una sensibilidad más focal, la presencia de sensibilidad en la parte anterior de la tibia o cualquier hinchazón significativa sugieren una fractura por estrés. La aplicación de un diapasón vibratorio sobre la tibia puede ayudar a detectar una fractura por estrés (75% de sensibilidad).(1) El salto de una pierna es doloroso en aproximadamente la mitad de los casos de MTSS (y en el 70-100% de las fracturas por estrés). (2-4) El Talar Bump Test puede ayudar a diferenciar la fractura de estrés de la tibia del MTSS.
Los clínicos deben permanecer atentos a la posibilidad de una fractura de estrés. Es probable que las radiografías tomadas en las primeras 2-3 semanas no muestren ningún signo de fractura de estrés de la tibia (elevación del periostio/formación de callo o lucencia cortical). Los pacientes que no responden o los que tienen una mayor probabilidad de sufrir una fractura por estrés (corredores) pueden beneficiarse de la obtención de imágenes avanzadas, como la resonancia magnética o la gammagrafía ósea. La RMN es muy sensible (74-100%) y es la que mejor puede graduar la progresión de la reacción de estrés.
Manejo
El manejo exitoso de las lesiones tibiales inducidas por el estrés requiere la eliminación de los factores de riesgo, y el reposo. Ninguna intervención ha demostrado ser más exitosa que el reposo para el manejo de cualquiera de los dos trastornos. Desgraciadamente, los pacientes a menudo se ven afectados durante un periodo en el que están entrenando para un deporte o un evento próximo. La continuación de la actividad ofensiva suele conducir a una cronicidad indebida, a la frustración del paciente y del médico, y a la disminución de la capacidad de rendimiento. Los clínicos deben estar seguros de su diagnóstico para poder hablar con una voz de autoridad cuando prescriban el descanso.
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1. Lesho EP. ¿Pueden los diapasones sustituir a las exploraciones óseas para la identificación de las fracturas de estrés de la tibia? Mil Med. 1997;162(12):802-803.
2. Clement DB, Ammann W, Taunton JE, et al. Exercise-induced stress injuries to the femur. Int J Sports Med. 1993;14(6):347-352.
3. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsuka H, Nishizawa K, Sasaki T, Toh S. Comparison of scintigraphy and magnetic resonance imaging for stress injuries of bone. Clin J Sport Med. 2002;12(2):79-84.
4. Batt ME, Ugalde V, Anderson MW, Shelton DK. A prospective controlled study of diagnostic imaging for acute shin splints. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(11):1564–1571.