Selecção do procedimento
Existe uma controvérsia sobre a técnica cirúrgica apropriada para tratar a neuropatia ulnar no cotovelo. As muitas técnicas descritas para tratar a síndrome do túnel cubital reflectem as opções disponíveis para tratar o nervo ulnar ao nível do epicôndilo medial. Podem ser geralmente classificadas como descompressão in situ (aberta, mini-incisão, ou endoscópica) ou transposição anterior (realizada através de epicondlectomia medial, transposição subcutânea, transposição transmuscular, ou transposição submuscular). A descompressão in situ tem registado um aumento de popularidade entre os cirurgiões nos EUA, embora relatórios mais recentes sugiram taxas de recorrência significativas. A avaliação das evidências disponíveis indica que o melhor tratamento para a síndrome do túnel cubital permanece pouco claro .
A descompressão in situ do nervo ulnar pode proporcionar benefícios no paciente cuidadosamente seleccionado, mas recomenda-se um aconselhamento extensivo antes da cirurgia para discutir a frequência dos sintomas recorrentes, a frequência da reoperação, e os resultados após a cirurgia de revisão, se necessário. As vantagens teóricas da descompressão in situ incluem uma recuperação mais rápida devido a uma dissecção menos extensa e menores riscos de complicações relacionadas com a ferida. A vantagem teórica de preservar a vascularização intrínseca e extrínseca foi refutada, uma vez que o fluxo sanguíneo é mantido por uma relação diâmetro-comprimento de 1:63 dentro do nervo ulnar quando apenas a vascularização intrínseca proximal está intacta . Além disso, um estudo clínico recente não mostrou qualquer diferença nos resultados motores ou sensoriais, quer o pedículo vascular extrínseco ao nervo ulnar tenha ou não sido preservado. A frequência dos sintomas persistentes e a eventual transposição anterior foi relatada como sendo de 7% a 1 ano de seguimento . No entanto, o mesmo centro relatou mais recentemente uma taxa de revisão menos favorável de 19 % , com 77 % das revisões efectuadas no prazo de 2 anos após a descompressão in situ. Os factores de risco para a cirurgia de revisão após descompressão in situ incluíram a fractura ou luxação prévia do cotovelo e a cirurgia realizada para pacientes com sintomas ligeiros e sem fraqueza motora . Ao avaliar os resultados após a cirurgia de revisão de túnel cubital numa investigação de caso-controlo, os pacientes que foram submetidos a cirurgia de revisão tinham mais probabilidades de persistência de sintomas constantes (53% dos pacientes) e piores resultados relatados pelos pacientes do que os submetidos a cirurgia primária . Os resultados deste estudo são particularmente importantes para os pacientes submetidos a descompressão in situ do nervo ulnar, uma vez que 93% dos pacientes da coorte de revisão tinham sido previamente submetidos a uma descompressão in situ . Os recentes relatórios sobre a descompressão in situ deixam-nos menos optimistas quanto ao seu papel na gestão da síndrome do túnel cubital, particularmente porque os resultados após a revisão são piores do que fazer uma transposição anterior inicialmente.
Preferimos uma técnica específica de transposição anterior transmuscular que tenha proporcionado uma melhoria clínica fiável e duradoura . Com a ajuda de um torniquete estéril, o cirurgião faz uma incisão longa e longitudinal em linha com o curso do nervo ulnar que está centrado sobre o aspecto posterior do epicôndilo medial. Os ramos do nervo cutâneo antebraquial medial (MABC) são identificados e cuidadosamente protegidos durante o procedimento. Raramente, se estes ramos forem inadvertidamente feridos, o MABC é esmagado bem proximal ao local neurotemético com um hemostato e transposto proximal e profundamente para o músculo para minimizar a ocorrência de um neuroma doloroso. Os pontos conhecidos de compressão do nervo ulnar são identificados e libertados. A inspecção visual do nervo ulnar nos pontos de compressão pode revelar a formação de pseudoneuroma apenas proximal ao ligamento de Osborne e a ausência das bandas normais de Fontana ao longo do epineurium externo. Durante a descompressão, é dada especial atenção à excisão do septo intermuscular proximal e à descompressão distal da fáscia ulnaris do carpo flexor. Um septo intermuscular distal (entre o ulnar-innerado flexor ulnaris do carpo e a massa mediana do flexor/pronador) deve ser excisado. A experiência com a cirurgia de revisão do túnel cubital indica que este ponto de compressão distal é o ponto mais frequentemente negligenciado de compressão remanescente, uma vez que o nervo é movido da sua posição medial nativa e abaixo deste septo para a sua nova posição transposta anteriormente . Enquanto o septo intermuscular proximal é bem reconhecido, o septo intermuscular medial distal não é (Fig. 1a). Sem excisão deste septo distal, a dobra do nervo ulnar à medida que este se move para a sua posição transposta é quase certa de ocorrer. É criada uma aba de comprimento Z da fáscia sobreposta à massa do flexor-pronador. São excisadas bandas compressivas da fascia dentro da massa muscular flexor-pronador. O nervo ulnar descomprimido é transposto para o leito muscular transmuscular, verificando várias vezes se existem pontos residuais de compressão ou de dobra proximal e distal. A fáscia flexor-pronador alongada em Z é muito frouxamente reaproximada com uma ou duas suturas, deixando intencionalmente redundância para evitar um novo sítio iatrogénico de compressão (Fig. 1b). O torniquete é esvaziado e removido do campo cirúrgico. O cirurgião palpa no ápice proximal da ferida para uma arcada da banda fascial de Struther no meio do brônquio. Apresenta-se como uma banda tendinosa discreta logo a seguir e abaixo do nervo ulnar, inserindo-se no músculo tríceps. Se estiver presente, a incisão é estendida proximalmente e a banda fascial é dividida sob visualização directa. O autor sénior notou que a arcada de Struther está localizada mais proximalmente do que é geralmente apreciado. Após a obtenção meticulosa de hemostasia, o autor sénior prefere colocar um dreno cirúrgico e uma bomba anestésica residente. A anestesia local subcutânea é aplicada e a ferida é fechada em duas camadas. Uma tala posterior rígida é aplicada com o pulso em posição neutra, o cotovelo flexionado, e o antebraço pronunciado. A tala é removida 2 dias após a cirurgia e inicia-se o movimento activo do cotovelo. Descobrimos que os princípios mais importantes deste procedimento são a preservação dos ramos MABC para evitar a formação dolorosa de neuroma, libertar completamente os locais de compressão proximal e distal, bandas fasciais compressivas dentro da massa flexor-pronador, reaproximar frouxamente a fáscia flexor-pronador, verificar repetidamente a compressão proximal e distal ou dobra após a transposição anterior do nervo, obter uma hemostasia meticulosa, e movimento pós-operatório precoce. A falta de aderência a qualquer destes princípios comprometerá o resultado clínico.
a Distal intermuscular septum between the flexor/pronator mass (anteriorly) and the flexor carpi ulnar (posteriorly). Se não for dividido, este septo (sobrepondo as tesouras de tenotomia) é um ponto potencial de nova compressão após a transposição anterior do nervo ulnar. b Transposição transmuscular anterior completa do nervo ulnar. Note-se a reaproximação frouxa da fascia-pronador-azul, que é uma redundância intencional para evitar a criação de um novo ponto iatrogénico de compressão
Acreditamos que dois dos erros mais comuns (e geralmente não reconhecidos) com transposições subcutâneas e submusculares são (1) dobra do nervo transposto no septo intermuscular distal entre o flexor-massa do pronador e a FCU e (2) falha em fazer avançar estes músculos distalmente. Avançamo-los uma polegada inteira para que o nervo não seja dobrado distalmente na sua posição transposta.
Com respeito ao tratamento cirúrgico da compressão do nervo ulnar no canal de Guyon, há menos controvérsia do que a gestão da síndrome do túnel cubital. No entanto, acreditamos que é subreconhecida em doentes com síndrome do túnel cubital concomitante. Embora a descompressão eficaz seja conseguida aderindo a princípios cirúrgicos, a experiência do autor sénior na realização de cirurgia de revisão forneceu várias “pérolas” que são úteis para assegurar uma descompressão adequada. Um ponto subapreciado de compressão proximal é a fáscia antebraquial distal. Esta camada compressiva não pode ser libertada sem estender a incisão proximalmente através do vinco do punho. Outro componente crítico de uma libertação profunda é a descompressão do ramo motor profundo do nervo ulnar. O ramo motor profundo não pode ser visualizado até que a borda dianteira dos músculos hipotenares seja efectivamente libertada. Há duas formas de assegurar que o ramo motor profundo tenha sido completamente descomprimido: visualização da borda dianteira dos músculos hipotenares através da mobilização mediana do feixe neurovascular ao nível do gancho do hamato e visualização do tendão profundo até ao dedo mindinho na extremidade distal da libertação. Com a adesão a estes princípios, o cirurgião pode estar seguro de que o canal de Guyon está adequadamente descomprimido.
Avaliação pré-operatória cuidadosa utilizando o teste hierárquico de colapso de arranhões, a presença de desperdício intrínseco, incapacidade de cruzar os dedos, sinal Froment positivo, e testes de electrodiagnóstico são úteis para determinar se a descompressão simultânea do túnel cubital e do canal de Guyon é justificada. A autora sénior notou um aumento da libertação concomitante na sua prática à medida que a sua compreensão da neuropatia ulnar evoluiu, com mais de metade dos seus pacientes a serem libertados em ambos os locais .
Para casos de perda axonal avançada associada a neuropatia ulnar prolongada, a autora sénior relatou sucesso em suplementar a recuperação do nervo ulnar com uma transferência “sobre-carregada” de extremo a extremo (SETS) do nervo . Para além da descompressão do nervo ulnar no túnel cubital e no canal de Guyon, o ramo do nervo interósseo anterior terminal ao quadrado do pronador é transferido para o lado do ramo motor profundo do nervo ulnar. A regeneração axonal atribuível à transferência do nervo SETS pode ser esperada dentro de 4 a 7 meses após a cirurgia, o que pode ser útil para começar a reinervar os músculos intrínsecos ulnares enquanto se espera pela regeneração axonal do nervo ulnar mais proximal no cotovelo após a descompressão. De facto, a maior melhoria na pitada e primeira força interóssea dorsal é observada durante o período inicial de reinervação, no qual se espera que a transferência do nervo SETS seja mais útil. Uma revisão cuidadosa dos estudos de electrodiagnóstico pré-operatórios é fundamental para assegurar uma selecção adequada de pacientes para a transferência nervosa de SETS. A avaliação clínica e, se necessário, electrodiagnóstica do nervo mediano e do nervo interósseo anterior deve assegurar a presença do nervo doador normal. A transferência de nervos SETS só é realizada se o EMG mostrar fibrilações nos intrínsecos ulnar-innervados (indicando denervação recente, reflectindo a capacidade do músculo de se tornar para a reinervação, e sugerindo a presença de algumas fibras nervosas ulnar funcionais). Para além da presença de fibrilações, os candidatos ideais para a transferência de nervos SETS têm potenciais de acção muscular compostos (CMAPs) de baixa amplitude (reflectindo a gravidade do envolvimento axonal). A ausência de fibrilações e CMAPs para os músculos invadidos pela ulnar estava associada a uma recuperação da força motora clinicamente aparente após a transferência de nervos SETS, sugerindo que a gravidade da doença estava demasiado avançada nestes pacientes para que a transferência de nervos SETS proporcionasse benefícios . CMAPs com boa amplitude mesmo na presença de perda grave de condução sugerem que a reinervação é provável que ocorra após a cirurgia de descompressão ou transposição sem suplemento pela transferência nervosa de SETS. Nestes casos de atrofia intrínseca ulnar e fraqueza com boas amplitudes, a libertação no canal de Guyon será realizada concomitantemente com a cirurgia do túnel cubital. Tivemos também uma experiência favorável na realização de uma tenodese lateral dos tendões profundos ulnar-inervados ao tendão do terceiro profundus-inervado mediano, enquanto se aguarda a recuperação após a descompressão da neuropatia ulnar no cotovelo.