Realice una historia clínica exhaustiva para determinar el mecanismo de la lesión y realice una exploración completa para documentar la integridad estructural y la función intacta. Determine si hay antecedentes de problemas de hemorragia o si el paciente está tomando algún medicamento que aumente el riesgo de hemorragia (por ejemplo, aspirina, warfarina).
Documente el estado neurovascular y la amplitud de movimiento de una extremidad lesionada. Examine las zonas circundantes para identificar otras posibles lesiones.
La equimosis y/o la hinchazón desproporcionada con respecto al mecanismo de la lesión justifican una investigación de posibles trastornos hemorrágicos (por ejemplo, hemofilia, trombocitopenia idiopática, leucemia), así como de abusos. Los hematomas en forma de instrumento (p. ej., cinturón, cable de extensión) suelen ser diagnósticos de abuso. Los hematomas con dibujos también pueden ser causados por el acuñamiento y las ventosas, que son remedios culturales inocentes empleados por las familias asiáticas tradicionales.
Con una contusión muscular extensa, considere la búsqueda de rabdomiólisis secundaria.
El dolor desproporcionado con respecto a la lesión de un músculo o el dolor intenso que aumenta con el tiempo dentro de un compartimento muscular justifica la rápida medición de la presión del compartimento para descartar el dolor isquémico del síndrome compartimental. El dolor en la amplitud de movimiento pasivo con estiramiento del grupo muscular afectado es el hallazgo más sensible en el síndrome compartimental agudo. Un dispositivo fiable de monitorización de la presión intracompartimental es el sistema de monitorización de la presión intracompartimental de Stryker (Stryker Surgical, Kalamazoo, Mich).
Reserve las radiografías para posibles cuerpos extraños y lesiones óseas. Las fracturas son infrecuentes después de un golpe directo, pero se sugieren por el dolor con la percusión remota, el estrés del hueso (es decir, la aplicación de torsión), o una deformidad subyacente o crepitación. El rendimiento es muy bajo cuando se solicitan radiografías basándose únicamente en el dolor y la hinchazón.
Explique al paciente que la hinchazón alcanzará su punto máximo en 1 día y luego se resolverá gradualmente. Infórmele también de que la hinchazón, la rigidez y el dolor pueden reducirse con un buen tratamiento durante los primeros 1 o 2 días. La hinchazón continua, especialmente después de una contusión en el muslo, debe investigarse para detectar un posible hematoma en aumento.
Los datos controvertidos recientes sobre el uso de hielo y AINE para el tratamiento de las contusiones pueden hacer que el clínico asuma que no hay ningún dogma probado cuando se trata de tratar esta afección mayormente autolimitada. La terapia RICE sigue siendo un enfoque razonable y aún generalmente aceptado para el manejo de las contusiones.
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Descanso de la parte afectada (Para las lesiones de las extremidades inferiores, esto se puede lograr con muletas.)
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Inmovilización (lo último en reposo, se consigue mejor con una férula)
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Frío (normalmente una bolsa de hielo, envuelta en una toalla, aplicada a la lesión durante 10 a 20 minutos cada 1 a 3 horas durante las primeras 24 horas)
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Elevación de la parte afectada (idealmente, por encima del nivel del corazón)
Provea una analgesia adecuada. (El paracetamol con o sin hidrocodona puede ser la mejor opción; los AINE no suelen causar ningún problema si se utilizan sólo durante los primeros 2 o 3 días.)
Los pacientes ancianos con hematomas pretibiales que toman medicamentos que favorecen las hemorragias (por ejemplo, warfarina, aspirina) pueden desarrollar una necrosis por presión de la piel subyacente. Con consulta quirúrgica, los hematomas grandes deben ser evacuados. Una técnica consiste en realizar un bloqueo del hematoma con lidocaína, tras lo cual se inserta una cánula de aspiración Yankauer estéril a través de una incisión punzante sobre el hematoma. A continuación se evacua el hematoma, mediante succión de la pared, con un movimiento de vaivén de la cánula. La cavidad se irriga con solución salina normal, la incisión se deja abierta o se repara con un cierre de esparadrapo, y luego se aplica un vendaje de compresión en la parte inferior de la pierna. El seguimiento debe organizarse en un plazo de 2 días.
Si hay un hematoma importante con un puntero de cadera (contusión de la cresta ilíaca), la aspiración puede proporcionar cierto alivio del dolor y ayudar a prevenir el desarrollo de miositis osificante o la compresión del nervio cutáneo femoral lateral. Esto debe ir acompañado de una consulta quirúrgica, radiografías para descartar una fractura ilíaca y seguimiento. La inyección de un anestésico local de acción prolongada (por ejemplo, bupivacaína) puede proporcionar un alivio del dolor a corto plazo. Se pueden utilizar muletas si el apoyo del peso en la pierna afectada es doloroso.
Para una contusión del cuádriceps, poner inmediatamente la rodilla en 120 grados de flexión tapona la hemorragia adicional y limita el espasmo muscular. Esta hiperflexión puede mantenerse envolviendo la rodilla en esta posición con vendas Ace de 15 centímetros. Un patrón en forma de ocho será lo más eficaz. Se necesitarán muletas, ya que el vendaje debe mantenerse durante 24 horas. La miositis osificante traumática (osificación en el músculo con fibrosis, que causa dolor e hinchazón) se produce en aproximadamente el 9% de los pacientes con contusiones en el cuádriceps 3 o más meses después de la lesión inicial. Por lo tanto, los grandes hematomas intramusculares o la incapacidad de flexionar pasivamente la rodilla más de 70 a 80 grados, o ambos, requieren una consulta ortopédica para considerar la evacuación quirúrgica. La resonancia magnética tiene la mayor sensibilidad y especificidad para la sospecha de un hematoma de partes blandas.
La sospecha de maltrato doméstico, a personas mayores o a niños debe denunciarse a las autoridades competentes.
Otras cuestiones que deben tenerse en cuenta en el paciente con múltiples equimosis son las afecciones derivadas de las caídas frecuentes, como el abuso de sustancias y las anomalías neurológicas, metabólicas e infecciosas que suelen observarse en los ancianos.
Los pacientes con contusiones menores que no requieren radiografías pueden ser tranquilizados e informados de que no se les quiere exponer a ninguna irradiación innecesaria.
Explique al paciente sobre la migración gravitacional tardía y los posibles cambios de color de la equimosis. Haga esto para que cuando aparezca una decoloración verde, púrpura o amarilla más abajo de la extremidad una semana después de la lesión, el paciente no se asuste pensando que tiene otra lesión o complicación.
Programe una reevaluación y un seguimiento si hay molestias o hinchazón continuas o crecientes. Las contusiones musculares grandes pueden requerir rehabilitación hasta que se haya recuperado la función completa.