Assumere un’anamnesi approfondita per accertare il meccanismo della lesione, ed eseguire un esame completo per documentare l’integrità strutturale e la funzione intatta. Determinare se c’è una storia di problemi di sanguinamento o se il paziente sta assumendo farmaci che aumentano il rischio di emorragia (ad esempio, aspirina, warfarin).
Documentare lo stato neurovascolare e la gamma di movimento di una estremità ferita. Esaminare le aree circostanti per identificare altre possibili lesioni.
Ecchimosi e/o gonfiori sproporzionati al meccanismo della lesione giustificano un’indagine su possibili disturbi emorragici (es. emofilia, trombocitopenia idiopatica, leucemia) così come un abuso. I lividi a forma di strumento (es. cintura, prolunga) sono generalmente diagnostici di abuso. I lividi a forma possono anche essere causati da coniatura e coppettazione, che sono rimedi culturali innocenti impiegati dalle famiglie tradizionali asiatiche.
Con una contusione muscolare estesa, considerare la ricerca di una rabdomiolisi secondaria.
Il dolore sproporzionato alla lesione di un muscolo o il dolore grave che aumenta nel tempo all’interno di un compartimento muscolare giustifica la misurazione immediata della pressione del compartimento per escludere il dolore ischemico della sindrome compartimentale. Il dolore al range di movimento passivo con stretching del gruppo muscolare interessato è il dato più sensibile della sindrome compartimentale acuta. Un dispositivo affidabile di monitoraggio della pressione intracompartimentale è lo Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System (Stryker Surgical, Kalamazoo, Mich).
Riserva le radiografie per eventuali corpi estranei e lesioni ossee. Le fratture sono rare dopo un colpo diretto, ma sono suggerite dal dolore con percussione a distanza, dalla sollecitazione dell’osso (cioè, applicando una torsione), o da una deformità sottostante o un crepitio. La resa è molto bassa quando le radiografie sono ordinate solo sulla base del dolore e del gonfiore.
Spiegare al paziente che il gonfiore avrà un picco in 1 giorno e poi si risolverà gradualmente. Informatelo anche che il gonfiore, la rigidità e il dolore possono essere ridotti da un buon trattamento durante i primi 1 o 2 giorni. Il gonfiore continuo, specialmente dopo una contusione alla coscia, dovrebbe essere indagato per un possibile ematoma in espansione.
Recenti dati controversi sull’uso del ghiaccio e dei FANS per il trattamento delle contusioni possono portare un clinico ad assumere che non esiste un dogma provato quando si tratta di trattare questa condizione per lo più auto-limitata. La terapia RICE rimane un approccio ragionevole e ancora generalmente accettato per gestire le contusioni.
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Riposo della parte colpita (per le lesioni degli arti inferiori, questo può essere fatto con le stampelle.)
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Immobilizzazione (il massimo del riposo, meglio se con una stecca)
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Freddo (di solito una borsa del ghiaccio, avvolta in un asciugamano, applicato sulla lesione per 10-20 minuti ogni 1-3 ore per le prime 24 ore)
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Altezza della parte colpita (idealmente, sopra il livello del cuore)
Fornire un’analgesia appropriata. (L’acetaminofene con o senza idrocodone può essere la scelta migliore; i FANS non dovrebbero causare alcun problema se usati solo per i primi 2 o 3 giorni.)
I pazienti anziani con ematomi pretibiali che sono sotto farmaci che favoriscono il sanguinamento (es, warfarin, aspirina) possono sviluppare necrosi da pressione della pelle sovrastante. Con un consulto chirurgico, gli ematomi di grandi dimensioni devono essere evacuati. Una tecnica è quella di eseguire un blocco dell’ematoma con lidocaina, dopo di che una cannula di aspirazione Yankauer sterile viene inserita attraverso un’incisione a pugnalata sopra l’ematoma. L’ematoma viene quindi evacuato, attraverso l’aspirazione della parete, utilizzando un movimento avanti e indietro della cannula. La cavità viene irrigata con soluzione fisiologica normale, l’incisione viene lasciata aperta o riparata con una chiusura a nastro, e poi viene applicata una medicazione compressiva alla parte inferiore della gamba. Il follow-up deve essere organizzato entro 2 giorni.
Se un ematoma significativo è presente con un puntatore dell’anca (contusione della cresta iliaca), l’aspirazione può fornire un certo sollievo dal dolore e aiutare a prevenire lo sviluppo di miosite ossificante o la compressione del nervo cutaneo femorale laterale. Questo dovrebbe essere accompagnato da un consulto chirurgico, da radiografie per escludere una frattura iliaca e da un follow-up. L’iniezione di un anestetico locale a lunga durata d’azione (per esempio, bupivacaina) può fornire un sollievo dal dolore a breve termine. Le stampelle possono essere usate se il peso sulla gamba interessata è doloroso.
Per una contusione del quadricipite, mettere immediatamente il ginocchio in 120 gradi di flessione tampona l’ulteriore emorragia e limita lo spasmo muscolare. Questa iperflessione può essere mantenuta avvolgendo il ginocchio in questa posizione con bende Ace da 6 pollici. Un modello a forma di 8 sarà il più efficace. Saranno necessarie le stampelle, poiché il bendaggio deve essere tenuto in posizione per 24 ore. La miosite ossificante traumatica (ossificazione nel muscolo con fibrosi, che causa dolore e gonfiore) si verifica in circa il 9% dei pazienti con contusioni del quadricipite 3 o più mesi dopo la lesione iniziale. Pertanto, grandi ematomi intramuscolari o l’incapacità di flettere passivamente il ginocchio più di 70-80 gradi, o entrambi, richiedono una consultazione ortopedica per considerare l’evacuazione chirurgica. La risonanza magnetica ha la più alta sensibilità e specificità per un sospetto ematoma dei tessuti molli.
Sospetti abusi domestici, su anziani o bambini dovrebbero essere segnalati alle autorità competenti.
Altri problemi che dovrebbero essere considerati nel paziente con ecchimosi multiple sono condizioni che derivano da frequenti cadute, come l’abuso di sostanze e anomalie neurologiche, metaboliche e infettive che spesso si vedono negli anziani.
I pazienti con contusioni minori che non richiedono radiografie possono essere rassicurati e informati che non si vuole esporli ad alcuna irradiazione non necessaria.
Spiegare al paziente la migrazione gravitazionale tardiva e i possibili cambiamenti di colore delle ecchimosi. Fate questo in modo che quando la decolorazione verde, viola o gialla appare più in basso nell’arto 1 settimana circa dopo la lesione, il paziente non si spaventi pensando di avere un’altra lesione o complicazione.
Fissate una rivalutazione e un follow-up se il disagio o il gonfiore continua o aumenta. Grandi contusioni muscolari possono richiedere la riabilitazione fino al ritorno della piena funzionalità.