Prenez une anamnèse approfondie pour déterminer le mécanisme de la blessure, et effectuez un examen complet pour documenter l’intégrité structurelle et la fonction intacte. Déterminez s’il y a des antécédents de problèmes de saignement ou si le patient prend des médicaments qui augmentent le risque d’hémorragie (par exemple, aspirine, warfarine).
Documentez l’état neurovasculaire et l’amplitude des mouvements d’une extrémité blessée. Examinez les zones environnantes pour identifier d’autres blessures possibles.
Une ecchymose et/ou un gonflement disproportionné par rapport au mécanisme de la blessure justifie une recherche d’éventuels troubles de la coagulation (par exemple, hémophilie, thrombocytopénie idiopathique, leucémie) ainsi que de mauvais traitements. Les ecchymoses ayant la forme d’un instrument (p. ex. ceinture, rallonge) permettent généralement de diagnostiquer un abus. Les ecchymoses en forme de motif peuvent également être causées par le monnayage et la ventouse, qui sont des remèdes culturels innocents employés par les familles asiatiques traditionnelles.
En cas de contusion musculaire étendue, il faut penser à rechercher une rhabdomyolyse secondaire.
Une douleur disproportionnée par rapport à la lésion d’un muscle ou une douleur sévère augmentant avec le temps dans une loge musculaire justifie une mesure rapide de la pression de la loge pour exclure la douleur ischémique du syndrome des loges. La douleur lors d’un mouvement d’amplitude passif avec étirement du groupe musculaire affecté est le résultat le plus sensible du syndrome de loge aigu. Un dispositif fiable de surveillance de la pression intra-compartimentale est le système de surveillance de la pression intra-compartimentale de Stryker (Stryker Surgical, Kalamazoo, Mich).
Réservez les radiographies pour les éventuels corps étrangers et les lésions osseuses. Les fractures sont rares après un coup direct mais sont suggérées par une douleur à la percussion à distance, une mise en tension de l’os (c’est-à-dire l’application d’une torsion), ou une déformation ou une crépitation sous-jacente. Le rendement est très faible lorsque les radiographies sont demandées sur la base de la douleur et de l’œdème seuls.
Expliquez au patient que l’œdème atteindra son maximum en 1 jour puis se résorbera progressivement. Informez-le également que le gonflement, la raideur et la douleur peuvent être réduits par un bon traitement pendant les 1 à 2 premiers jours. Un gonflement continu, en particulier après une contusion de la cuisse, doit faire l’objet d’une investigation pour détecter un éventuel hématome en expansion.
Les récentes données controversées sur l’utilisation de la glace et des AINS pour le traitement des contusions peuvent amener un clinicien à supposer qu’il n’y a pas de dogme prouvé lorsqu’il s’agit de traiter cette affection le plus souvent autolimitée. La thérapie RICE reste une approche raisonnable et encore généralement acceptée pour gérer les contusions.
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Restauration de la partie affectée (Pour les blessures des membres inférieurs, cela peut être accompli avec des béquilles.)
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Immobilisation (le summum du repos, mieux réalisé avec une attelle)
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Froid (généralement un sac de glace, enveloppé dans une serviette, appliqué sur la blessure pendant 10 à 20 minutes toutes les 1 à 3 heures pendant les 24 premières heures)
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Elévation de la partie affectée (idéalement, au-dessus du niveau du cœur)
Prévoir une analgésie appropriée. (L’acétaminophène avec ou sans hydrocodone peut être le meilleur choix ; les AINS ne sont pas susceptibles de causer des problèmes s’ils ne sont utilisés que pendant les 2 ou 3 premiers jours.)
Les patients âgés présentant des hématomes prétibiaux et prenant des médicaments favorisant les saignements (par ex, warfarine, aspirine) peuvent développer une nécrose de pression de la peau sus-jacente. Avec une consultation chirurgicale, les gros hématomes doivent être évacués. Une technique consiste à réaliser un bloc de l’hématome avec de la lidocaïne, après quoi une canule d’aspiration stérile de Yankauer est insérée par une incision au-dessus de l’hématome. L’hématome est ensuite évacué, par aspiration murale, en utilisant un mouvement de va-et-vient de la canule. La cavité est irriguée avec du sérum physiologique, l’incision est laissée ouverte ou réparée avec une fermeture en ruban adhésif, puis un pansement compressif est appliqué sur la jambe inférieure. Le suivi doit être organisé dans les 2 jours.
Si un hématome important est présent avec un pointeur de hanche (contusion de la crête iliaque), l’aspiration peut apporter un certain soulagement de la douleur et aider à prévenir le développement d’une myosite ossifiante ou la compression du nerf cutané fémoral latéral. Elle doit s’accompagner d’une consultation chirurgicale, de radiographies pour exclure une fracture iliaque et d’un suivi. L’injection d’un anesthésique local à action prolongée (par exemple, la bupivacaïne) peut soulager la douleur à court terme. Des béquilles peuvent être utilisées si la mise en charge sur la jambe atteinte est douloureuse.
Pour une contusion du quadriceps, la mise immédiate du genou en flexion de 120 degrés tamponne la poursuite de l’hémorragie et limite le spasme musculaire. Cette hyperflexion peut être maintenue en enveloppant le genou dans cette position à l’aide de bandages Ace de 6 pouces. Un schéma en 8 sera le plus efficace. Des béquilles seront nécessaires, car l’enveloppement doit être maintenu en place pendant 24 heures. La myosite ossifiante traumatique (ossification dans le muscle avec fibrose, causant douleur et gonflement) survient chez environ 9 % des patients souffrant de contusions du quadriceps 3 mois ou plus après la blessure initiale. Par conséquent, de gros hématomes intramusculaires ou l’incapacité de fléchir passivement le genou de plus de 70 à 80 degrés, ou les deux, nécessitent une consultation orthopédique pour envisager une évacuation chirurgicale. L’IRM a la sensibilité et la spécificité les plus élevées pour une suspicion d’hématome des tissus mous.
La suspicion de violence domestique, envers les personnes âgées ou les enfants doit être signalée aux autorités compétentes.
Les autres problèmes à prendre en compte chez le patient présentant des ecchymoses multiples sont les affections qui résultent de chutes fréquentes, comme la toxicomanie et les anomalies neurologiques, métaboliques et infectieuses souvent observées chez les personnes âgées.
Les patients présentant des contusions mineures ne nécessitant pas de radiographie peuvent être rassurés et informés que vous ne voulez pas les exposer à une irradiation inutile.
Expliquez au patient la migration gravitationnelle tardive et les changements de couleur possibles des ecchymoses. Faites-le de sorte que lorsque des décolorations vertes, violettes ou jaunes apparaissent plus loin sur le membre 1 semaine environ après la blessure, le patient ne soit pas effrayé en pensant qu’il a une autre blessure ou complication.
Prévoir une réévaluation et un suivi en cas d’inconfort ou d’œdème continu ou croissant. Les contusions musculaires importantes peuvent nécessiter une réadaptation jusqu’à ce que la fonction complète soit rétablie.
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